Voiko ikä rajata syöpälääkehoitoa?

arvioitu lukuaika 7–9 minuuttia

Viime viikolla Helsingin Sanomissa käytiin keskustelua kalliiden syöpälääkkeiden määräämisestä iäkkäille potilaille. Keskustelu sai alkunsa mielipidekirjoituksesta, jossa kysyttiin, onko järkevää tarjota yli 80-vuotiaalle potilaalle pitkän elämän päätteeksi noin kolme kuukautta elämää mahdollisesti pidentävää kallista syöpälääkehoitoa.

Osallistuin keskusteluun Helsingin Sanomissa. Myös Iltasanomat nosti mielipide-kirjoitukseni esille, ja olenkin viime päivinä saanut useita yhteydenottoja terveydenhuollon ammattilaisilta sekä ihmisiltä, jotka olivat helpottuneita keskusteluun tuomastani eettisestä näkökulmasta.

Haluan tässä blogikirjoituksessa syventää ajatuksiani siitä, miksi ikää ei voida käyttää hoidon rajaamisen perusteena - ja miksi tämä näkökulma on mielestäni niin tärkeä.

Lääketieteessä kronologinen ikä on usein vain karkea viite tutkittavan terveydentilasta ja toimintakyvystä

Biologinen versus kronologinen ikä

Kun puhutaan iäkkäistä potilaista, on tärkeää ymmärtää ero kronologisen ja biologisen iän välillä.

Kronologinen ikä tarkoittaa kuluvan vuoden ja potilaan syntymävuoden erotusta. Lääketieteessä kronologinen ikä on usein vain karkea viite tutkittavan terveydentilasta ja toimintakyvystä. Kahdella saman ikäisellä ihmisellä yleinen terveydentila, toimintakyky ja sairausriskit voivat olla hyvin erilaisia.

Lääketieteessä on jo kymmeniä vuosia kehitetty työkaluja, joiden tarkoituksena on arvioida ihmisen todellista fysiologiaa ja toimintakykyä pelkän kronologisen iän sijaan. Geriatriset arvioinnit, frailty-mittarit ja toimintakyvyn arviointimenetelmät ovat syntyneet juuri tästä tarpeesta.

Myös kansainväliset onkologiset asiantuntijaorganisaatiot ovat jo vuosia suositelleet näiden työkalujen käyttämistä syövän hoidon suunnittelun tukena iäkkäillä potilailla ja korostaneet, että niiden avulla voidaan sekä välttää hauraiden potilaiden ylihoitoa että hyväkuntoisten potilaiden alihoitoa. Näissä suosituksissa sanotaan selvästi, ettei pelkkä korkea ikä saa olla poissulkukriteerinä sellaiselle tehokkaalle hoidolle, joka voisi parantaa potilaan elämänlaatua tai pidentää hänen elinaikaansa¹¯³.

Geriatrista arviota suositellaan monissa ohjeistuksissa tehtäväksi jo varsin nuoresta iästä alkaen (esimerkiksi 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille¹), mikäli potilaalle harkitaan systeemisen syöpähoidon aloitusta (mukaan lukien sytostaattihoito, kohdennettu hoito ja/tai immunoterapia). Tämä heijastaa ymmärrystä siitä, että jo 65-vuotiaiden potilaiden välillä voi olla suuria eroja yleisessä terveydentilassa ja toimintakyvyssä.

Tutkimukset osoittavat, että geriatrisen arvion avulla voidaan tunnistaa iäkkäillä potilailla sellaisia terveysongelmia ja haavoittuvuuksia, jotka muuten jäisivät kliinisessä työssä helposti huomaamatta. Samat tutkimukset osoittavat myös, että geriatrisen arvion tulokset voivat johtaa onkologisten hoitopäätösten muuttumiseen kumpaankin suuntaan: toisinaan hoitoa kevennetään esimerkiksi hoitoannoksia pienentämällä tai kyseisestä hoidosta kokonaan pidättäytymällä, mutta toisinaan potilas todetaan riittävän hyväkuntoiseksi saamaan täysimääräisen hoidon tilanteissa, joissa ilman arviota lääkeannosta olisi esimerkiksi saatettu pienentää².

Kun lääketiede on jo vuosikymmenten ajan pyrkinyt siirtymään kronologisen iän käytöstä kohti potilaan todellisen toimintakyvyn ja hoidon hyödyn arviointia, olisi merkittävä takaisku palata tilanteeseen, jossa pelkkä syntymävuosi voisi toimia hoitopäätöksiä rajaavana tekijänä.

On myös tärkeää ymmärtää, mitä tutkimuksissa esitetyt tilastolliset hyödyt tarkoittavat käytännössä. Kun tutkimuksissa puhutaan esimerkiksi muutaman kuukauden mediaanihyödystä, kyse ei ole siitä, että jokainen potilas saisi juuri tämän verran lisäaikaa. Mediaani on tilastollinen keskiluku: osa potilaista ei hyödy hoidosta lainkaan, mutta osa voi hyötyä siitä selvästi enemmän. Yksittäisen potilaan kohdalla tätä on yleensä mahdotonta tietää varmuudella etukäteen.

Entä jos ikä olisi hoidon kriteeri

Euroopan unionin syöpäsuunnitelma (Europe’s Beating Cancer Plan⁴) korostaa, että syövän hoidossa tulee kiinnittää erityistä huomiota eriarvoisuuteen, joka voi koskea esimerkiksi iäkkäitä potilaita, ja että kaikilla potilailla tulisi olla yhdenvertainen pääsy laadukkaaseen syöpähoitoon.

Jos hoidon rajaaminen perustuisi pelkkään kronologiseen ikään, seurauksena olisi väistämättä eriarvoisuus. Osa potilaista voisi tällöin hankkia hoidon omalla kustannuksellaan, mutta monille se ei ole mahdollista. Ikäraja ei siis poistaisi kalliiden syöpälääkkeiden käyttöä iäkkäillä, vaan ainoastaan siirtäisi sen vain niiden ulottuville, joilla on siihen varaa. Tällainen järjestely olisi ristiriidassa sen periaatteen kanssa, että terveydenhuollon tulisi perustua lääketieteelliseen tarpeeseen eikä taloudelliseen asemaan.

Ikään perustuva hoidon rajaaminen ei poistaisi iäkkäiden hoitoa - se vain muuttaisi sen maksukykyisten etuoikeudeksi.

Keskustelussa on myös hyvä muistaa, että hoidon rajaamisesta päättävät usein ihmiset, joilla itsellään on keskimääräistä paremmat mahdollisuudet hankkia hoitoa myös yksityisesti rahoittamalla itse oma hoitonsa lähes kokonaan. Juuri siksi julkisen terveydenhuollon rajauksia tulisi tarkastella erityisen huolellisesti juuri yhdenvertaisuuden näkökulmasta.

Yksittäinen lääkäri ei voi rajata potilasta hoidon ulkopuolelle pelkän iän perusteella

Keskustelu iästä uusien syöpälääkkeiden kriteerinä voi tuntua potilaasta ymmärrettävästi pelottavalta, koska hän voi helposti saada virheellisesti sellaisen käsityksen, että yksittäinen lääkäri voisi sulkea potilaan iän perusteella jonkin hoidon ulkopuolelle.

Todellisuudessa niin syöpälääkkeiden - kuin muidenkin lääkkeiden käyttö perustuu - tai ainakin tulisi perustua - myyntilupaviranomaisten tekemiin päätöksiin ja terveydenhuollon menetelmiä arvioivien asiantuntijaelinten antamiin suosituksiin. Yksinkertaistaen yksittäisen lääkärin tehtäväksi jää siten kartoittaa potilaan tilanteessa käytettävissä olevat hoitovaihtoehdot ja arvioida sen jälkeen, mihin hoidoista potilaan yleistila riittää ja mikä vaihtoehdoista vastaa myös potilaan omia toiveita.

Euroopassa uusien lääkkeiden myyntiluvat arvioidaan Euroopan lääkevirastossa (EMA). Suomessa lääkkeiden turvallisuutta ja käyttöä valvoo Fimea. Sitä, mitkä hoidot kuuluvat julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan, arvioidaan puolestaan sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimivassa Palveluvalikoimaneuvostossa (PALKO⁵). PALKO:n suositusten lähtökohtana on, millaista hyötyä hoidosta voidaan odottaa jossakin potilasryhmässä ja millaisin resurssein se voidaan toteuttaa oikeudenmukaisesti osana julkista terveydenhuoltoa.

PALKO:n verkkosivuilla sanotaan, että ”etenkin uusien lääkkeiden kohdalla on huomioitava, että yksittäisellä lääkärillä ei käytännössä voi olla käytettävissään muunlaista tutkimustietoa kuin myyntilupaviranomaisilla ja terveydenhuollon menetelmiä arvioivilla tahoilla. Tästä seuraa, että kynnys poiketa palveluvalikoimasta muodostuu väistämättä korkeaksi”. 

Tämä tarkoittaa siis sitä, ettei yksittäinen lääkäri yleensä joudu – eikä hänen ole tarkoituskaan – arvioida uudelleen sitä näyttöä, jonka asiantuntijaelimet ovat jo käyneet läpi. Tällä pyritään varmistamaan, että hoitopäätökset perustuvat tarkoin arvioituun tutkimusnäyttöön ja että potilaiden hoito olisi mahdollisimman yhdenvertaista.

Saanko varmasti parasta saatavilla olevaa hoitoa?

PALKO:n sivuilla myös sanotaan että ”Terveydenhuollon valvontaviranomaisten vakiintunut kanta on, että terveydenhuollon ammattihenkilön on perusteltava vakiintuneesta hoitokäytännöstä poikkeaminen huolellisesti. Samaa periaatetta voidaan soveltaa myös palveluvalikoimasta poikkeamiseen. Yksittäisten potilaiden terveyden ja oikeusturvan, kuten myös ammattihenkilön oikeusturvan, kannalta on tärkeää, että poikkeama yleisesti hyväksytystä menettelystä perustellaan ja dokumentoidaan ja että potilaslain säännöksiä informoinnista ja suostumuksesta noudatetaan”.

Käytännössä tilanne ei kuitenkaan aina ole näin yksinkertainen. On epärealistista odottaa, että potilas tuntisi eri hoitovaihtoehdot tai osaisi arvioida niiden keskinäisiä eroja ja voisi siten tunnistaa tilanteen, jossa lääkäri ei menettelisi edellä mainitun ohjeen mukaan. Useimmat potilaat eivät tiedä, millaisia hoitoja heidän tilanteessaan on olemassa, eivätkä siksi välttämättä pysty arvioimaan heille valitun hoidon ensisijaisuutta. Potilaat myös luottavat ymmärrettävästi lääkärin asiantuntemukseen, eikä hoitopäätösten kyseenalaistaminen tunnu monista luontevalta.

Avoin potilaan ja lääkärin välinen keskustelu hoitovaihtoehdoista olisi juuri tästä syystä erityisen tärkeää. Minun mielestäni lääkärin tulisi aina kertoa potilaalle, miksi hän suosittelee tiettyä hoitoa. Jos lääkärin suositus poikkeaa jostain syystä siitä vaihtoehdosta, johon tutkimusnäytön perusteella liittyy paras odotettavissa oleva hyöty joko elämänlaadun tai elinajan kannalta, tämäkin tulisi kertoa potilaalle perusteluineen. Perustelu voi tällöin olla vaikkapa se, että uutta hoitoa on tutkittu ainoastaan sellaisessa potilasryhmässä, jonka toimintakyky ja valmius hoidon haittavaikutuksille poikkeavaa merkittävästi potilaan omasta toimintakyvystä. Tällöin potilas voi paremmin ymmärtää tilanteen kokonaisuutta ja osallistua päätöksentekoon.

Tällainen keskustelu vaatii kuitenkin aikaa. Syövän hoidossa tulee huomioida samanaikaisesti monia asioita, ja siksi onnistunut hoito- ja hoitosuhde edellyttävät riittäviä resursseja ja riittävän pitkiä vastaanottoaikoja, jotta lääkärillä on todellinen mahdollisuus tutkia ja haastatella potilasta hoitopäätösten tueksi ja keskustella mahdollisista vaihtoehdoista potilaan kanssa

Lopuksi haluaisin välittää oman viestini kaikille julkisen terveydenhuollon asiakkaille:

Syntymävuosi ei ole hoitolinja. Älä pienennä paikkaasi terveydenhuollossa. Sinulla on yhtälailla oikeus hoitoon kuin kenellä tahansa - iästä riippumatta.

Lähteet:

¹ Dale et al. Practical assessment and management of vulnerabilities in older patients receiving systemic cancer therapy: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2023;41(10):2077–2111.

²Wildiers et al. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol. 2014;32(24):2595–2603.

³National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: older adult oncology. Version 1.2026.

⁴European Commission. Europe’s Beating Cancer Plan: Communication from the Commission to the European Parliament and the Council.
Brussels: European Commission; 2021.
Available from: https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-02/eu_cancer-plan_en_0.pdf

⁵Palveluvalikoima ja yksilön oikeus riittäviin terveyspalveluihin.
Teoksessa: PALKOn periaatteet. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.
Saatavissa: https://palko.fi/palkon-periaatteet/